3-Б л/с 17 березня 2020р "Внутрішня медицина" лекція "Жовчно-камяна хвороба

Викладач  Ісаєнко О.А.

Предмет "Внутрішня медицина"

Дата 17 березня 2020р.

Тема "Жовчно-камяна хвороба. Хронічний холецистит. Хронічний панкреатит"

Групи 3-Б л/с

.

Схема лекція з дисципліни "Внутрішня медицина" .

Завдання

1. Прочитати лекцію

2. Скласти опорний конспект лекції

3. Дати відповіді на питання самоконтролю

Лекція № 4 Жовчно-камяна хвороба. Хронічний холецистит. Хронічний панкреатит"

Жовчно-кам’яна хвороба

ЖКХ – обмінне захворювання гепатобіліарної системи, що характеризується утворенням каменів у печінці, жовчному міхурі або в жовчних протоках.

Етіологія.  Головну роль відіграють три фактори:

 1) порушення обміну речовин;

 2)інфекція;

 3) застій жовчі.

Патогенез.  Етіологічні чинники ведуть до порушень у фізико-хімічному стані жовчі,  складові елементи випадають в осад, утворюючи камені. Камені можуть рухатися у жовчному міхурі чи в протоках разом з жовчю, травмують слизову викликають  спастичне скорочення жовчного міхура і проток, що зумовлено розтягненням міхура внаслідок утворення перешкоди для стоку жовчі .

За хімічним складом камені поділяються на холестеринові, білірубінові, вапняні або змішані.

Клініка.  Часто жовчно-кам’яна хвороба перебігає безсимптомно або проявляється приступами жовчної кольки.

Жовчна /  Печінкова /колька:  починається раптово, з приступу інтенсивного болю ріжучого, нестерпного  характеру, з локалізацією у правому підребер’ї.  Біль віддає у праву лопатку, праве плече, шию, супроводжується блюванням, гіркотою та сухістю у роті, здуттям живота.  Напад болю триває від декілька хвилин до декілька днів.  При тривалому больовому нападі або після нього – може з’явитися  жовтяниця, яка минає після відновлення прохідності в загальній жовчній протоці.  Наприкінці кольки камінь може повернутись у жовчний міхур або вийти у кишечник.

О’єктивно: хворий неспокійний, не може знайти собі місце, в ліжку, стогне, кричить від болю.  Пальпаторно – напруження черевних м’язів у правому підребер’ї, позитивний френікус-симптом, інші симптоми ураження жовчного міхура, хворобливість у надчеревній ділянці, плечовій зоні, у точці лопаткового кута, вздовж остистих відростків 8-11 грудних хребців, у зоні проекції жовчного міхура.

         Додаткові дослідження:  холецистографія, холеграфія та УЗД –  точно визначають наявність каменів у жовчному міхуру та протоках.

Ускладнення: Клькульозний холецистит, водянка жовчного міхура або його емпієма, перфорація з наступним розвитком жовчного перитоніту.

Невідкладна допомога при приступі жовчної ( печінкової) кольки:

- полягає в знятті спазму гладкої мускулатури і знеболенні (після огляду хірургом).       Вводять – атропін 0,5 мл 0,1% р-ну, платифілін 1 мл 0,2% р-ну, но-шпу 2 мл 2% р-ну, папаверин 2-4 мл 2% р-ну, галідор 2 мл 2,5 р-ну - в/в.  Місцево – тепло .  Для знеболення застосовують:  баралгін, максіган, міналгін, спазган, спазмалгін, спазмолгон, тріган  5 мл в/в  -  повільно.  Ефективна правобічна паранефральна  блокада.

Госпіталізація – в хірургічний стаціонар.

Лікування ЖКХ.   При наявності у жовчному міхурі невеликих (до 1,5 см) холестеринових каменів, застосовують засоби, що розчиняють камені жовчних шляхів ( безперервно, тривало, протягом від 6 місяців до 2-3 років)  -  хенодіол, урзофальк.  В  інших випадках – проводиться хірургічне лікування, ударно-хвильова і ультразвукова літотріпсія.

Холецистити.

Холецистит – запалення жовчного  міхура.

За перебігом –гострий

хронічний

Хронічний холецистит – це поліетіологічне запальне захворювання стінки жовчного міхура, що супроводжується порушенням його моторної функції та всмоктувальної здатності, а  також структури та властивостей жовчі.

Класифікація хронічного холециститу

 – за ступенем тяжкості :

- легкий

- середньої тяжкості

- тяжки

 - за фазами захворювання

- загострення

- затухаючого загострення

- нестійкої ремісії

- стійкої ремісії

Клініка хронічного какульозного холециститу – супроводжується клінікою жовчно-кам’яної хвороби і підвищенням температури.

Клініка хронічного некалькульозного холециститу: 

1.     Підвищення температури до субфебрильних цифр. 

2.     Біль у ділянці правого підребер’я з іррадіацією в шию, праве плече, праву лопатку, спину, виникає, як правило, після прийму алкоголю, жирної, смаженої їжі;  супроводжується нудотою, блюванням, гіркотою та сухістю у роті.   При  супутній гіпертонічній дискінезії – біль інтенсивний, приступоподібний;  при гіпотонічній дискінезії – біль неінтенсивний, монотонний, постійний.

3.     Об’єктивно:  субіктеричність склер, позитивні – симптоми:

4.     -  симптом Грекова-Ортнера ( біль при постукуванні ребром долоні по правій реберній дузі);

5.     -  симптом Мюсі-Георгієвського( болючість у точці діафрагмального нерву між ніжками   правого грудино-ключичного-соскового м’яза),

6.     -  симптом Мерфі -  підсилення болю при пальпації жовчного міхура під час глибокого вдиху,

7.     -  симптом Курвуазьє – збільшення жовчного міхура визначається при пальпації його дна, яке досить чітко виступає з-під краю печінки,

8.     -   симптом Пекарського – болісність при натисканні на мечоподібний  відросток,

9.     -  симптом Боаса   біль при пальпації у ділянці 9-11 міжреберних проміжків праворуч - виявляються зони шкірної гіперестезії ( зони Захар’їна - Геда),

10.                       -  симптом Іонаша – зона підвищеної чутливості в потиличній ділянці в місці кріплення трапецієподібного м’яза.

11.                       - біль у крапці  Кера ( біль при пальпації точки жовчного міхура – в ділянці пересічення правої реберної дуги і зовнішнього краю прямого м’яза живота).

Додаткові дослідження: при  дуодентальному зондуванні – порція “В” містить пластівці слизу, велику кількість лейкоцитів.  Холецистографія :  порушення концентраційної здатності і рухової функції жовчного міхура  ( нерівність контурів).  УЗД:  розміри жовчного міхура зменшені або збільшені;  стінки потовщені (більше 3 мм),  деформовані; порушено скорочення жовчного міхура.

Лікування.

1. носити одяг, який не стягує верхню частину живота

2. стіл № 5. часте, невелика кількість, не смажена, не жирна, не гостра їжа

3.  В період загострення – хворих госпіталізують. 

Медикаментозна терапія – антибіотики ( ерітромецин, олеандоміцин, лінкоміцин та ін), що пригнічують кишкову флору;  спазмолітии; холеретики ( холенізм,  алохол,  холосас); беззондові тюбажі;  фізіотерапевтичні процедури ( діатерапія, УВЧ- терапія, ультразвук).

Профілактика загострень:   щадна дієта,  санація вогнищ інфекції.  Поза періодом загострення – показане санаторно-куротне лікування ( Трускавець, Єсентуки, Свалява,  Моршин).

Хронічний панкреатит

         Хронічний панкреатит – запально-дистрофічне захворювання залозистої тканини підшлункової залози з порушенням прохідності її протоків, що викликає при подальшому прогресуванні, склероз паренхіми залози і порушення її екзо- і ендокринної функції.

         Етіологія:

1.     захворювання печінки і жовчновивідних шляхів

2.     хронічна алкогольна інтоксикація

3.     захворювання шлунку і 12-палої кишки

4.     дефіцит білка в дієті

5.     харчова алергія

6.     перенесений гострий панкреатит

7.     травма підшлункової залози.

Патогенез:

В основі патогенезу лежить само активація ферментів і само переварювання тканини підшлункової залози з подальшим фіброзом і утворенням кіст.

     Класифікація:

Виділяють : первинні ( алкогольний, аліментарний, метаболічний, спадковий, ідіоматичний); вторинний ( патологія жовчних шляхів, печінки, шлунку, кишечника).

     За клінічними проявами виділяють форми:

1.     рецидивуюча

2.     больова

3.     псевдо пухлинна

4.     склерозуюча

5.     латентна

Виділяють ступені тяхкості: легкий, середнього ступеню, тяжкий

Фази процесу: загострення, ремісії.

Клініка:

Рецидивуюча форма: інтенсивний біль у верхній половині живота ( при ураженні голівки підшлункової залози – в епігастрії справа, при ураженні хвоста – в епігастрії зліва або у лівому підребер’ї, при тотальному ураженні – біль оперізую чого характеру). Біль давлячий, пекучий, свердлячий, виникає після прийому алкоголю, гострої, жирної, смаженої їжі, супроводжується неодноразовим блюванням. Апетит знижений, здуття живота, проноси, підвищення температури тіла, озноб. При пальпації біль  у верхній половині живота. В крові – лейкоцитоз. Збільшення діастази крові та сечі.

Псевдо пухлинна : уражається голівка підшлункової залози, вона збільшується і здавлює загальний жовчний проток. Жовтяниця, свербіж шкіри, біль у епігастрії справа, нудота, блювання,  знебарвлення, потемніння сечі.

Больова форма: постійний біль у верхній половині живота, який ірадіює у спину, зниження апетиту, схуднення, нестійкі випорожнення, метеоризм.

Склерозуюча форма: виражені прояви зовнішньої та внутрішньої секреції залози: біль у верхній половині живота, який посилюється після їжі, поганий апетит, нудота, проноси, схуднення, прояви цукрового діабету.

Латентна форма: біль відсутній або слабо виражений, періодично – поганий апетит, нудота, блювання пронос.

Ускладнення: кісти, кальцинація підшлункової залози, цукровий діабет тромбоз селезінкової вени, стеноз протоку підшлункової залози.

Лікування:  при загостренні ліжковий режим, перші 2-3 дні голод, лужне питво, холод потім – помірна білково-вуглеводна, хімічно та механічно щадна дієта, дрібна, 5-6 разове харчування.

1.     Антиферментні препарати, інгібітори протеолізу – трасилол – 100 000 ОД, контрікал -  40 000 ОД, гордокс – 50 000 ОД в/в крапельно.

2.     Для корекції секреції залози ферментні препарати:  панкреатин, солізім, мізім-форте, проліпаза, трифермент, фестал, дігестал, ензістал, панзінорм-форте.

3.     При білковій недостатності – анабалічні гормони: нерабол, ретаболіл.

4.     Переливання плазми, білкових гідралізатів.

5.     Інсулін.

Питання для самоконтролю.

1.Дати визначення жовчнокам'яній хворобі.

2. Етіологія і патогенез жовчнокам'яної хвороби.

3. Назвати клінічні ознаки жовчної (печінкової коліки).

4. Надати невідкладну допомогу при жовчній коліці.

5. Визначення хронічного холециститу.

6. Класифікація і клініка хронічного холециститу.

7.Назвати симптоми ураження жовчного міхура.

8.Лікування і профілактика холециститу.

9.Визнвчення і класифікація хронічного панкреатиту.

10.Клінічні форми хронічного холециститу.

11. Лікування і профілактика хронічного панкреатиту.