3-Б л/с 18 березня 2020р. "Внутрішня медицина" лекція "Гострий і хронічний гломерулонефрит.

Викладач  Ісаєнко О.А.

Предмет "Внутрішня медицина"

Дата 18 березня 2020р.

Тема "Гострий і хронічний гломерулонефрит. Гострий і хронічний пієлонефрит"

Групи 3-Б л/с

.

Схема лекції з дисципліни "Внутрішня медицина" .

Завдання

1. Прочитати лекцію

2. Скласти опорний конспект лекції

3. Дати відповіді на питання самоконтролю

Лекція № 5 "Гострий і хронічний гломерулонефрит. Гострий і хронічний пієлонефрит"

Гострий гломерулонефрит.

         Гострий гломерулонефрит – гостре двобічне інфекційно-алергічне запалення насамперед клубочків нирок.

         Етіологія:

-         b- гемолітичний стрептокок групи А

-         стафілококова інфекція

-         деякі віруси

-         Нbs –АГ

Чинники ризику:

-         надмірна інсоляція

-         дія медикаментозних та хімічних речовин

-         травми

-         охолодження

-         вакцинація ( друга, третя ін’єкція)

Вхідні ворота – мигдалики глотки

Патогенез. У відповідь на проникнення чужорідних антигенів виробляються антитіла утворюються імунні комплекси, які відкладаються на базальній мембрані клубочкових капілярів і викликають пошкодження ендотеліоцитів, агрегацію тромбоцитів, еритроцитів. Це призводить до капілярного стазу і порушення мікро циркуляції. Змінюються властивості клітинної мембрани. Активізується система зсідання крові, відкладається фібрин у просвіті капіляра і клубочка.

Патанатомія. Нирка збільшена, тістоподібна, капсула знімається легко. Капіляри подовжені, стінка стовщена, межі між капілярами зникають. В капсулі утворюється ексудат, багатий на білок, еритроцити. Білок випадає у виді фібринових півкуль, здавлюється клубочок і функція нирок порушується.

Клініка: тріада симптомів: гематурія, гіпертонія, набряки. Бувають моносимптомні випадки.

         Через два тижні після перенесеної ангіни з’являються набряки (від набряків під очима до анасарки) і ознаки гіпертензії (170 –180 / 100 – 110 мм рт. ст.. ) ,  сеча кольору м’ясних помиїв. Набряки збільшуються, знижується гострота зору. Шкіра бліда. Розвиваються ознаки лівошлуночкової недостатності.

         Додаткові дослідження. Аналіз крові: зменшений гемоглобін, еритроцити, збільшена ШОЕ. Біохімічне дослідження крові: збільшення серомукоідів, сіалової кислоти, С-реактивний білок, АСЛ О, сечовини, азоту. В сечі: гематурія, протеїнурія, циліндрурія (гіалінові), злущений епітелій може бути помірна лейкоцитурія. Огляд очного дна: артерії сітківки звужені, вени – поширені.

         Ускладнення:

-         серцева астма

-         набряк легень

-         еклампсія

-         анурія

-         уремія

-         перехід у хронічну форму

Течія: одужання або перехід у хронічну форму

Лікування : ліжковий режим 1 - 1,5 міс. Дієта – стіл № 7. Медикаментозне лікування:

      1. Забезпечення імунної рівноваги в організмі : мембранний плазмофорез, гемосорбція, преднізолон, 6-меркаптопурін.

2.     Антибактеріальна терапія: сприятлива комбінація

пеніциліни + аміноглікозіди

триметроприм + сульфаметоксазол

фторхінолони + пеніциліни

фторхінолони + цефалоспоріни

Пеніциліни: бензілпеніцилін, амоксицилін, амоксиклав, уназин, новаклокс

Цефалоспоріни: цефуроксим, цефіксим, цефоперазон.

Аміноглікозіди: стрептоміцин, гентаміцин, амікоцин

Фторхінолони: офлоксацин, норфлоксацин, максаквин

3.     Підвищення імунної реактивності організма: вітамінні комплекси, настійка жень-шеня, елеутерокока, метил урацил

4.     Функціональна пасивна гімнастика нирок: лазикс 20 мг 1 – 2 р на тиж.

5.     Покращення ниркового кровообігу: трентал, курантіл, гепарин, ескузан, веноплант, венорутон.

6.     Гіпотензивна терапія

7.     Фітотерапія: зверобой, хвощ полевой, толокнянка.

8.     Фізіотерапевтичне лікування

Хронічний гломерулонефрит.

     Це хронічне дифузне інфекційно-алергічне захворювання нирок з переважним ураженням клубочків, яке призводить до хронічної ниркової недостатності.

         Етіологія: гострий гломерулонефрит, нефропатія вагітних. Буває первинно-хронічний гломерулонефрит.

Патогенез. В основі лежить прогресуюче гіперергічне запалення як при гострому гломерулонефриті. Уражаються все нові і нові клубочки, які далі пустують, рубцюються, функція нирок поступово погіршується.

Патанатомія. Макроскопічно: Спочатку нирка збільшена у розмірі в 2 рази, потім зменшується. Капсула важко знімається. Утворюється вторинна зморщена нирка ( може стати як голубине яйце)

Мікроскопічно: На початку як і при гострому ГН, а потім клубочки і капсула запустіє, епітелій капсули атрофується. Просвіт артерій клубочків різко звужений, або повністю закритий.

Клініка. Виділяють такі клінічні форми:

1.     латентна –незначна артеріальна гіпертензія, зміни в сечі

2.     гематурічна – постійна гематурія

3.     гіпертонічна –розвивається гіпертензійний синдром

4.     нефротична – набряки, виражена протеїнурія, гіпопротеїнемія, гіперхолестерінемія.

5.     змішана

6.     підгостра – швидко прогресуюча, схожа на гостру, але симптоми не мають зворотнього характеру.

Шкіра бліда, суха, АТ підвищений, зниження зору до сліпоти, межі серця поширені , порушення ритму, наростає інтоксикація, розвивається анемія.

     Додаткові дослідження: В сечі - протеїнурія, гематурія, циліндрурія. В крові помірний лейкоцитоз, прискорена ШОЕ. Збільшення креатині ну, сечовини, порушення клубочкової фільтрації.

     Течія.

І період. Компенсації.  Азот крові в нормі, питома вага сечі в нормі, функція нирок не порушена.

ІІ період. Компенсованої ниркової недостатності. Збільшення азоту, питомої ваги компенсується поліурією

ІІІ період. Стадія декомпенсації. Розвивається уремія, ниркова недостатність.

     Ускладнення.

-         сепсис

-         пневмонія

-         серцево-судинна недостатність

-         уремія, ХНН

Лікування.

Режим бережливий.

Дієта: стіл № 7 ( при латентній течії – загальний з обмеженням солі 10 г )

Медикаментозна терапія:

1.     десенсибілізуюча: кортикостероїди, цитостатики, аміно -хінолінові.

2.     плазмоферез, хронічний гемодіаліз

3.     гіпотензивні: клофелін, допегіт, b-блокатори

4.     діуретини

5.     антибіотики

6.     курантіл, гепарін

Гострий пієлонефрит – гостре неспецифічне інфекційно-запальне ураження тубуло-інтерстіціальної тканини нирок, з залученням у патологічний процес мисково-лоханочної системи.

Етіологія: кишечна паличка

                   стафілокок

                   стрептокок

                   вируси

Шляхи проникнення інфекції: гематогенний, лімфогенний, восходящий ( на протязі )

Сприятливі чинники: перевтома

                                        гіповітаміноз

                                        переохолодження

                                        застій сечі

                                        цукровий діабет

                                        камені у нирках

Розділяють серозний і гнійний пієлонефрит.

Патанатомія: миски поширені стінка стовщена, гіперемована, на поверхні слиз, поширені і заповнені гноєм канальні, розвивається некроз, рубцювання мисок. Вони деформовані. Можуть бути абсцеси коркового шару нирок. Пізніше розвивається зморщена нирка.

Клініка : початок гострий, озноб, температура 38 – 40⁰С, тупий біль у попереку, слабкість, головний біль, біль у суглобах, м’язах, позитивний синдром Пастернацького, напруження м’язів у ділянці нирок, сечовипускання прискорене, болісне, нудота, блювання, інтоксикація.

         Сеча мутна, білок в сечі, лейкоцити на все поле зору, зернисті циліндри, поодинокі еритроцити. В крові – нейтрофільоз, лейкоцитоз, прискорена ШОЕ, анемія.

Лікування.

1.      Режим ліжковий

2.      Дієта стіл № 7

3.      Поновити нормальний пасаж сечі

Но-шпа

Авісан

Цистенал

4.      Антибактеріальна терапія.

Комбінація антибактеріальних засобів:

Пеніциліни + аміноглікозіди

Триметроприм + сульфаметоксазол

Фторхінолони + пеніциліни

Фторхінолони + цефалоспоріни

Бісептол

5- НОК

5.      Підвищення імунної реактивності організму

призначення імуномодуляторів:

полівітаміни

жень-шень

елеутерокок

метілурацил

6.      Функціональна пасивна гімнастика нирок

Лазикс 20 мг 1 раз на тиж.

7.      Зміна Рh сечі. Спочатку лужна дієта : мінеральна вода “Баржомі”, молоко, овочі, фрукти. Рh 8 . потім на 2 тижні знижуємо лужність до 6 і менше ( хліб, м’ясо, яйця, морси )

8.      Покращіти нирковий кровообіг: трентал

                                                                 курантіл

                                                                 гепарин

                                                                 ескузан

9.      Фітотерапія

10. Фізіотерапія

11. При необхідності гіпотензивні препарати

Хронічний пієлонефрит.

Хронічне неспецифічне інфекційно-запальне ураження тубуло-інтерстіціальної тканини нирок, з обов’язковим залученням у патологічний процес мисково-чашечної системи нирок.

Етіологія : перехід гострого в хронічний

                   довготривалий патологічний процес в нирках і сечовивідних шляхах

                   хронічні інтоксикації

                   ожиріння

функціональні зміни сечових шляхів

                   цукровий діабет

Клініка.

         Клінічні форми:

1.     латентна

2.     рецидивуюча

3.     гіпертензивна

4.     анемічна

5.     азотемічна

6.     безсимптомна

Температура тіла субфібрильна, слабкість, біль у попереку, позитивний симптом Пастернацького, підвищений АТ, біль у ділянці серця, напад ядухи, розвивається хронічна ниркова недостатність.

         В сечі протеїнурія, лейкоцити, циліндри, збільшені показники проби по Нечипоренко, Амбурже,  Аддіса-Каковського. В крові ШОЕ прискорена, лейкоцитоз.

Лікування в період загострення, як при гострому. Використання фітотерапії.

Питання для самоконтролю.

1. Назвати етіологію та чинники ризуку гострого і хронічного гломерулонефриту..

2. Патогенез і патанатомія гострого і хронічного гломерулонефриту.

3.Клініка і ускладнення гострого і хронічного гломерулонефриту.

4. Лікування гострого і хронічного гломерулонефриту.

5. Пієлонефрити: визначення, етіологія, класифікація, клініка, лікування і профілактика.