Ісаєнко О.А. Предмет Внутрішня медицина Дата 11.06.2022р. Група 3 – Б л/с Лекція №5 Гострий гломерулонефрит.Гострий пієлонефрит.

Викладач	Ісаєнко О.А.
Предмет	Внутрішня медицина
Дата	11.06.2022р.
Група	3 – Б л/с
Лекція №5	Гострий гломерулонефрит.Гострий пієлонефрит.

                                              

Схема дистанційного  заняття:

Ознайомитись  зі змістом лекції і записати конспект лекції:

План: 

1.Гострий гломерулонефрит.

2.Гострий пієлонефрит. 

Гломерулонефрит

Гострий гломерулонефрит – це гостре двобічне імунне запалення клубочків.

 

Хронічний гломерулонефрит-імунозапальне захворювання з переважним первинним ураженням ниркових клубочків та поступовим залученням до патологічного процесу всіх структурних елементів нирки на тлі прогресуючого перебігу з переходом у ХНН

Причини гломерулонефриту:

β-гемолітичний стрептокок групи А, стафілококова інфекція, деякі віруси, різні вакцини та сироватки, алкоголь. Сприятливі фактори: переохолодження, висока вологість, фізичне навантаження, операції, травми, надмірна інсоляція

Патогенез гломерулонефриту:

Пов’язують з імунними порушеннями. У відповідь на проникнення чужеродних антигенів утворюються антитіла, які з’єднуються зі стрептококовим антигеном і утворюють імунні комплекси. Спочатку ці комплекси циркулюють у крові, а потім відкладаються на базальній мембрані клубочкових капілярів і викликають пошкодження ендотеліоцитів, агрегацію тромбоцитів, еритроцитів. Це призводить до капілярного стазу і порушення мікроциркуляції.

Патанатомія

Нирка збільшена, тістоподібна, капсула знімається легко. Капіляри подовжені, стінка потовщена, межі між капілярами зникають. В капсулі утворюється ексудат, багатий на білок, еритроцити, білок випадає у вигляді фібринових півкуль, здавлюється клубочок і порушується функція нирок.

Клінічні ознаки гломерулонефриту:

Класична картина гострого гломерулонефриту супроводжується набряковим синдромом, гіпертензивним і сечовим, буває нефротичний, гематуричний.

Сечовий синдром – у сечі протеїнурія, гематурія (еритроцити), циліндрурія.

Нефротичний – набряки, артеріальна гіпертензія, гематурія, масивна протеїнурія (добова кількість білку більше 3,5 г), в крові гіпопротеїнемія, диспротеїнемія, гіперліпідемія.

Загальні симптоми: слабкість, зниження працездатності, головний біль, температура 38⁰С, задишка при навантаженні.

При об’єктивному обстеженні блідість, набряки під очима, сеча має колір “м’ясних помиїв”.

У клінічному аналзу крові – анемія, лейкоцитоз, ШОЕ  прискорене, підвищені ревмопроби, креатинін, сечовина, підвищення титрів анти- стрептококових антитіл (АСЛО).

Ускладнення:

1. Гостра серцева недостатність.

2. Гостра ниркова недостатність (анурія, азотемія, уремічний набряк легень, гіперкаліємія).

3.Ниркова еклампсія – (втрата свідомості, клонічні і тонічні судоми).

4. Крововилив у головний мозок (геморагічний інсульт).

5. Гострі порушення зору (скороминуча сліпота, внаслідок спазму і набряку сітківки).

6. Перехід у хронічну форму. 

Лікування гломерулонефриту :

Лікування в стаціонарі.

1. Ліжковий режим 1,5 місяця.

2. Дієта № 7 (обмеження солі, рідини, кількість випитої рідини не повинна перевищувати кількості добового діурезу за попередню добу), обмеження білку до 0,5 г на 1 кг ваги.

3. Медикаментозна терапія:                      

- Покращення мікроциркуляції: (антикоагулянти і антиагреганти) - трентал, курантіл, гепарин, ескузан, веноплант.

- Гіпотензивні включаючи антагоністи кальцію та інгібітори АПФ.

- Фітотерапія: звіробій, польовий хвощ, толокнянка.

- Фізіотерапевтичне.

- Імунодепресивні: - кортікостероїдні.

           -Цитостатики: імуран, циклофосфан, лейкеран.

           -Препарати антиоксидантної дії-вітаміни А, Є, ессенціале, які сприяють стабілізації клітинних мембран

             -Гемодіаліз,лімфосорбція, гемосорбція

           -Препарати амінохінолінового ряду:  резохін, делагіл, плаквеніл

           -Антиагреганти-дипіридамол, пентоксифілін,гепарин

           -Симптоматичні препарати: сечогінні с препаратами калію         

Принципи  профілактики:

      Первинна : -Запобігання інфекціїі, своєчасне лікування

                             -Санація вогнищ хронічної інфекції

                             -Запобігання переохолодженню

                             -Зміцнення реактивності та загартовування організма

      Вторинна: -диспансеризація -2 роки

                           -правильне працевлаштування

                           -дотримання режиму праці та відпочинку 

Ниркова еклампсія

Найчастіше виникає під час нефротичного синдрому.

В основі її розвитку лежить спазм судин головного мозку, його набряк і підвищення внутрішньочерепного тиску.

Приступу еклампсії часто передує період передвісників (прееклампсія), що триває 1-2 доби. В цей період різко посилюється головний біль, нудота, блювання, миготіння мушок перед очима, безсоння, підвищення А/Т, брадикардія.

Еклампсія характеризується раптовою втратою свідомості і корчами, спочатку тонічними, а потім клонічними. Відзначають ціаноз обличчя, хрипке дихання, розширені зіниці, які не реагують на світло, прикушування язика, мимовільне виділення сечі і калу, після виходу із коми настає повна втрата зору, пов’язана з мозковими змінами, яка швидко минає.

Невідкладна допомога :

-в/м  25% розчин магнію сульфату по 10 мл  2-4 раза на добу,

-1мл  25% розчину аміназину

-10 мл  2% розчину еуфіліну

-80-120 мг лазиксу

-30 мл 40% розчину глюкози

-можлива люмбальна пункція 

Питання для самоконтролю.

Рішення ситуаційних задач.

Задача№1

До фельдшера ФАПу звернувся  чоловік 22 років, у якого 2 дні тому виник головний біль, набряки на обличчі, сеча кольору м'ясних помиїв, тупий біль у поперековій ділянці, підвищення температури тіла до 37,6^оС. Об’єктивно. Шкіра бліда. Набряки на обличчі. Пульс 62 за 1 хв, ритмічний, напружений. АТ -170/120 мм. рт.ст. добова кількість сечі – 300мл.

1. Найімовірніший попередній діагноз? 

2.Етіологія, патогенез,клініка,діагностика, лікування, профілактика.

 

Задача №2

Фельдшера ФАПу викликали до пацієнта зі скаргами на набряк обличчя переважено вранці, кров’янисте забарвлення сечі, біль у попереку, головний біль. Два тижня тому переніс ангіну. Клінічна картина цього захворювання характеризується наявністю яких синдромів?

 

Пієлонефрит

Гострий пієлонефрит – це гостре неспецифічне бактеріальне захворювання нирок з переважним ураженням інтерстиціальної тканини із залученням у патологічний процес мисок, чашечок і канальців.

 

Хронічний пієлонефрит- це інфекційно-запальне ураження нирок з переважним ураженням інтерстиціальної тканини із залученням у патологічний процес мисково-чашечної системи і канальців  з наступним ураженням кровоносних судин і загибеллю паренхими нирки і поступовим  ураженням клубочків.

Причини пієлонефриту:

Кишкова паличка, стафілокок, віруси.

Сприятливі фактори: наявність в організмі вогнищ хронічної інфекції, перевтома, гіповітаміноз, охолодження, порушення кровообігу в нирці, розлади уродинаміки, вагітність, ендовезікальні дослідження (катетеризація, цистоскопія).

Патогенез пієлонефриту:

Інфекція потрапляє в ниркову тканину гематогенно, лімфогенно, ретроградно з нижніх сечових шляхів.

Важливу роль  відіграє склад сечі, порушення венозного і лімфатичного відтоку з нирки.

Патоанатомічні особливості пієлонефриту

Миски поширені, стінка потовщена, гіперемована, на поверхні слиз, поширені і заповнені гноєм канальці, розвивається некроз, рубцювання мисок, вони деформовані, пізніше розвивається зморщена нирка.

Клінічні ознаки пієлонефриту:

Основні синдроми:

1.  Дизурічний – характерні дизурія (болісне сечовипускання), поллакіурія – часте сечовипускання, можливі поліурія, ніктурія.

2. Больовий – біль в поперековій ділянці, частіше однобічний, може бути двобічний, постійний, підсилюється при вдосі, симптом Пастернацького позитивний.

3. Інтоксикаційний – температура підвищена, тахікардія, головний біль, міальгії, артралгії, нудота, в’ялість.

4. Сечовий – питома вага сечі менше 1,015,

протеїнурія до 1 г;

лейкоцитурія більше 25 тис. в 1 мл;

мікрогематурія;

циліндрурія;

бактерійурія (в 1 мл сечі мікробних тіл) –

а) низька (до 20 000),

б) 20 000 – 50 000 – критична,

в) більш 50 000 – істина.

Особливості  обстеження пієлонефриту:

-Загальний аналіз крові, сечі.

- Бактеріологічний аналіз сечі.

- Біохімічний аналіз крові – сечовина, креатинін, загальний білок, білкові фракції, електроліти, глюкоза.

- УЗД нирок.

- Оглядова і екскреторна урографія.

По показанням: аналіз сечі за Нечипоренком, додаткові рентгенограми,    хромоцистоскопія, комп’ютерна томографія.

В клінічному аналізі крові – лейкоцитоз, ШОЕ підвищена.

Лікування гострого і хронічного пієлонефриту :

1. Ліжковий режим.

2. Дієта № 7.Рясне питво

3. Відновлення пасажа сечі.

При відсутності органічної обструкції показано призначення спазмолітиків: Но-шпа. Авісан. Цистенал.

4. Антибактеріальна  терапія. Комбінація АБ препаратів:                   

Пеніциліни  + аміноглікозиди

Фторхінолони + пеніцилін

Фторхінолони + цефалоспоріни

5. Сульфаніламідні:

Бісептол, уросульфан

Хіноліни -5-НОК (нітроксолін)

Хінолони- невіграмон, неграм,ципробай

Нітрофурани-фурагін, фурадонін, фуразолідон

6. Підвищення імунної реактивності організму: полівітаміни, елеутерокок, метилурацил.

7. Функціональна пасивна гімнастика нирок: це періодичне чергування призначення салуретика (лазікс) 1-2 рази на тиждень 20 мг і стану відносного спокою.

8. Зміна рН сечі – спочатку лужна дієта: мінеральна вода «Боржомі», молоко, овочі, фрукти. рН повинно бути 8 і більше. Потім на 1-2 тижні призначають підкислюючу їжу (хліб, м’ясо, яйця), морс клюквенний, брусничний. При цьому добиваються зниження рН менше 6.

Підкисленню сечі сприяє- В12, фолієва кислота 1-2 таб. по 0,1 г х 3 рази;

Аскорбінова кислота 1 таб. По 0,5 г один раз;

Метіонін 2 таб. по 0,25 г х 3 рази.

9. Поліпшення ниркового кровотоку (мікроциркуляції):

Пентоксіфілін (трентал, агапурин ретард); дипірідамол (курантіл); гепарин, ескузан, веноплант.

10. Фітотерапія – настої і відвари лікарських трав: польовий хвощ, листя брусники, толокнянка. Антиагрегантною дією обладає часник і цибуля.

Трави, які виводять солі і сечову кислоту: нирковий чай, шипшина, васильок, крапива дводомна.

11. Фізіотерапевтична терапія: УВЧ на ділянку нирок або електрофорез (з фурадоніном, хлористим кальцієм), солюкс, ампліпульс - терапія на ділянку нирок.

12. При необхідності – гіпотензивна терапія.

Принципи  профілактики пієлонефриту :

Первинна :

-Запобігання інфекції і своєчасне лікування хвороб сечової  системи

-дотримання правил асептики і антисептики при проведенні                       інструментальних урологічних досліджень

-Санація вогнищ хронічної інфекції

-Запобігання переохолодженню

-Зміцнення реактивності та загартовування організма

Вторинна: -диспансеризація -2 роки

                      -правильне працевлаштування

                      -дотримання режиму праці та відпочинку

                      -протирецидивне лікування

 

Питання для самоконтролю.

Рішення ситуаційних задач.

Задача №1

Пацієнт скаржиться на озноб, підвищення температури тіла до 39°С, біль у попереку  зліва. Хворіє 2-й день.  Загальний аналіз сечі: густина – 1008, каламутна, білок – 0,3г/л, лейкоцити – 35-40 у полі зору, еритроцити – 1-2 у полі зору,  бактерії.

1.Найімовірніший попередній діагноз? 

2.Етіологія, патогенез,клініка,діагностика, лікування, профілактика  захворювань  нирок і органів  сечовиділення

 

Література :

Основна:

1. Внутрішня медицина: Терапія: підручник / Н.М. Середюк, І.П. Вокалюк. Київ., 2010.686с.

Додаткова:

1. Круглікова В.М., Шевцова Л.І. Практикум із внутрішніх хвороб у      модулях. — Київ: Медицина, 2008.312с