Ісаєнко О.А. Предмет "Внутрішня медицина" Дата 15 листопада 2021р. Тема "Туберкульоз легень Плеврити." Групи 3-Б л/с . Схема лекція з дисципліни "Внутрішня медицина" .

 

Викладач  Ісаєнко О.А.

Предмет "Внутрішня медицина"

Дата 15 листопада 2021р.

Тема "Туберкульоз  легень Плеврити."

Групи 3-Б л/с

.

Схема лекція з дисципліни "Внутрішня медицина" .

 

Завдання

1. Прочитати лекцію

2. Скласти опорний конспект лекції

3. Вірішити задачі

 

 

Лекція Туберкульоз  легень Плеврити.

 

         Туберкульоз легень – специфічне інфекційне захворювання, що характеризується утворенням вогнищ специфічного запалення і вираженою загальною реакцією організму.

         Захворюваність – епідемія. ВОЗ вважає, що з 100заражених хворіють 5. У світі кожну секунду заражається 1 чол. 2 млрд інфікованих. 8 млн за рік помирають. На Україні ріст з 1991 року. 1999р. 62,1 на 100 000 населення, у Луганській області – 89 на 100 000 населення, у Лисичанську 2001 рік 108,5 на 100 000. Смертність збільшилася у 7 разів.

         Етіологія - мікобактерія туберкульозу ( паличка, бацила Коха). МБТ. Відкрита у 1882 році. Дуже стійка у зовнішньому середовищу. Існують мікобактерії типів: чоловічий, бичачий, пташиний. Всього 180 видів.

         Епідеміологія: джерело інфекції - хвора тварина або людина; шлях передачі – аерогенний (повітряно-крапельний, повітряно-пиловий), аліментарний; сприйнятливість – висока - всі люди.

         Патогенез: мікобактерії туберкульозу, що вперше потрапили в організм людини, розповсюджуються в ньому: гематогенним, лімфогенним або бронхогенним шляхом. При потраплянні палички в організм, вона викликає запалення, утворюється туберкульозний пагорбок, один або декілька. При високій опірності організму, при зараженні невеликою кількістю мікобактерій, туберкульозні пагорбки рубцюються або звапнуються. При масивному інфікуванні, зниженні захисних сил розвивається клініка первинного туберкульозу. Мікобактерії залишаються у рубцях, вогнищах, що загоїлися і при несприятливих факторах можуть „пробуджуватися” і розмножуватися. 

         Розділяють

а) первинний туберкульоз  - розвивається на фоні не імунізованого організму, у молодих та підлітків, виражені ексудативні процеси;

б) вторинний – на фоні імунізованого організму, при перенесених вогнищах, у дорослих та літніх людей, переважні процеси проліферації.

Пат анатомія: паталого-анатомічною одиницею туберкульозу є туберкульозний пагорбок: скопичення лімфїдних, епітеліоідних і гігантських клітин у центрі яких знаходяться мікобактерії. Навколо пагорбка – сполучна тканина.

Клінічна класифікація туберкульозу, наказ №499 від28.10.2003.

І. Тип туберкульозного процесу

1. Вперше діагностований туберкульоз ( дата )

2. Резедив туберкульозу

3. Хронічний туберкульоз

ІІ. Клінічні форми:

     туберкульоз органів дихання:

         первинний туберкульозний комплекс

         дисемінований туберкульоз легень

         вогнищевий туберкульоз легень

         інфільтративний туберкульоз легень

         казеозна пневмонія

         туберкульома легень

         фіброзно-кавернозний туберкульоз легень

         циротичний туберкульоз легень

         туберкульозний плеврит

туберкульоз бронхів, трахеї та верхніх дихальних шляхів

туберкульоз органів дихання поєднаний з пиловими професійними захворюваннями.

Туберкульоз інших органів і систем.

ІІІ. Характеристика туберкульозного процесу

1. локалізація за назвою часток, номерів сегментів

2. наявність деструкції

3. фази процесу

- інфільтрація, розпад, обсіменіння

- розсмоктування, ущільнення, рубцювання, звапнення.

4. етіологічне підтвердження:

МБТ+ підтверджений бактеріологічно

МБТ- не підтверджений бактеологічно

5. культуральне підтвердження

6. гістологічне підтвердження

Клініка. Загальні симптоми це симптоми туберкульозної інтоксикації: субфібрілітет, збільшення лімфовузлів, значна пітливість вночі, блідість шкірних покровів, блиск очей, гарячковий рум’янець на щоках, схуднення, зниження апетиту, кашель: слабкий, в’ялий, сухий чи вологий, задишка, кровохаркання. Хвороба починається у декого гостро, у декого поступово, у декого безсимптомно, і проявляється коли значний дефект у легень.

         Місцева клініка залежить від клінічної форми.

Додаткові дослідження: аналіз крові клінічний: лімфопенія, зсув нейтрофілів уліво, прискорена ШОЕ. Аналіз харкотиння та промивних вод бронхів – виявлення мікобактерії туберкульозу. Туберкулінодіагностика.: проба Манту (в/ш ) та Коха (п/ш). .         Рентгенографія: залежить від клінічної форми: вогнищевий – вогнища затемнення не більше 1 см., дисемінований – симптом „снежной бури” , інфільтративний – вогнища затемнення3 – 4 см., казеозна пневмонія – затемнення як при пневмонії абсцедуючої, туберкульома – округле гомогенне інтенсивне затемнення, фіброзно-кавернозний – порожнини як при абсцесі, із запаленням навколо та капсулою, циротичний – безповітряна маса.

         Ускладнення: кровохаркання, легенева кровотеча, спонтанний пневмоторакс, емпієма плеври,  легеневе серце, ателектаз, амілоідоз

Лікування: підсилене харчування: стіл № 11.

Лікування поетапне: спочатку стаціонар, потім амбулаторне, періодично санаторно-курортне. Лікування тривале: стаціонар 4 – 8 місяців. позагоспітальне до 5 років.

         Консервативне: протитуберкульозні засоби:

-І група: препарати найбільш ефективні ( ізоніозит, ріфампіцин)

- ІІ група: препарати середньої активності ( етамбутол, стрептоміцин, флориміцин , канаміцин, та етамбутол)

ІІІ група: найменш активні (ПАСК, тибон)

Призначається 4 – 5 препаратів.

         Симптоматичні препарати: відхаркувальні, протикашльові, бронхолітики, загальнозміцьнювальна терапія, вітаміни, кровоспинні, і т.д. Вітаміни.

Хірургічне лікування: сегментектомія, лобектомія.

Групи спостереження.

         Профілактика:

Специфічна: БЦЖ щеплення у пологовому будинку, ревакцинація 7, 12, 17 років.

Соціальна: загальнодержавна

Особиста

ПЛЕВРИТИ

         Плеврити – запалення листків плеври з утворенням на їх поверхні фібрину або скупченням у плевральній порожнині ексудату.

         Як правило плеврит – ускладнення патологічного процесу.

         Розділяють сухий та ексудативний.

 

         Етіологія:

1.     інфекційна: бактерії, віруси, грибки, мікобактерія туберкульозу, бруцельоз, туляремія.

2.     неінфекційна: пухлини, хвороби сполучної тканини, системні васкуліти, травми та оперативні втручання, тромбоемболія легеневої артерії, панкреатит, лейкози, геморагічні діатези, синдром Дреслера.

Патогенез:

1.     безпосередня дія на плевру мікроорганізмів контактним, лімфогенним, гематогенним, прямим інфікуванням.

2.     підвищена проникливість кровоносних та лімфатичних судин як прояв системного васкуліту, впливу ендотоксинів, як дія протеолітичних фермернівтів

3.     порушення циркуляції лімфи внаслідок блокади шляхів її відтоку

4.     розвиток місцевих та загальних алергічних реакцій, порушення загальної реактивності організму.

Пат анатомія: при сухому плевриті плевра повнокровна, матова, шерехата. На поверхні парієтальної та вісцеральної плевр відкладається фібрин надлишок якого сприяє утворенню спайок. При ексудативному плевриті відзначається повнокров’я глибоких судин плеври, підвищується їх проникність. Ексудат просочується у без судинні зони, плевральну порожнину. Ексудат може бути:

- гнійний

- серозний

- геморагічний

- хільозний

Клініка сухого плевриту: біль у грудній клітині та шум тертя плеври.

         Починається гостро з болю в грудній клітині, що підсилюється при кашлі глибокому диханні, розмові, нахилі тулуба в протилежний бік, кашель сухий, загальна слабкість, зниження працездатності, підвищення температури тіла. Хворий займає вимушене положення (лежить на хворому боці ), дихання часте, поверхневе. При огляді грудної клітки – відставання ураженої половини в акті дихання. Голосове тремтіння не змінене. Болючесть трапецієподібних ( симптом Штернбнрга ) або грудних мязів (симптом Поттеджера ). Перкуторний звук не змінений, при аускультації послаблене дихання з боку ураження та шум тертя плеври.

         Ексудативний плеврит. Починається гостро або поступово.  При поступовому початку спочатку загальна слабкість, нічна пітливість, підвищена температура, зниження апетиту, схуднення, неспокійний сон, біль у грудях, сухий кашель. Стан погіршується, температура підвищується, з’являється задишка, яка наростає. Буває гострий початок або у літніх безсимптомно. Хворий перебуває у вимушеному положенні, лежить на ураженому боці. Ціаноз обличчя, набухання шийних вен поширені міжреберні проміжки, асиметрія грудної клітини, уражена половина відстає в акті дихання. При пальпації голосове тремтіння послаблене або відсутне при перкусії над рідиною тупий звук. Верхня межа ексудату має криву лінію (від хребта вверх ) лінія Дамуазо . До середини від вісхідної частини лінії Дамуазо звук з тимпанічним відтінком – трикутник Гірлянда. На здоровій частині при зміщенні середостіння на здоровий бік визначається тупий звук – трикутник Раухфуса-Грокко. При аускультації над ексудатом дихання не вислуховується

Додаткові дослідження: аналіз крові клінічний: лейкоцитоз, анемія, високе ШОЕ. Зменшення альбумінів.

Рентгенологічн: сухий не дає даних, ексудативний: гомогенне затемнення з межою по лінії Дамуазо.

Плевральна пункція: діагностична і лікувальна.

Лікування.

При сухому плевриті : знеболюючі: анальгін з димедролом.

Протизапальні: індометацин,при кашлі – протикашльові (кодеїн ), дихальна гімнастика.

При ексудативному плевриті  залежить від ексудату при гнійному – масивна антибактеріальна терапія, при серозному – протизапальна, при геморагічному – кровоспинні. Плевральна пункція :

-         рівень рідини до ІІ ребра

-         тривалий час не розсмоктується рідина

-         наявність гнійного ексудату.

Внутрішньоплеврально вводять антибіотики, преднізолон, протеолітичні ферменти

 

 

 

Вірішити задачі

Задача 1. 

         Пацієнт 26 років звернувся до фельдшера здоровпункту. Вже два тижні його турбує підвищення температури тіла до 37,4 – 37,6⁰С,

слабкість, пітливість, зниження апетиту.

         Об’єктивно: пацієнт середнього росту, задовільного харчування. Шкіра волога. Пальпуються шийні, надключичні, підпахвові лімфовузли – еластичні, рухомі, безболісні. Зів чистий, мигдалики не збільшені. Грудна клітина звичайної форми. Дихання - 22 за хвилину. При перкусії над легенями ясний легеневий звук. При аускультації – везикулярне дихання. З боку серцево-судинної системи та органів черевної порожнини патології не виявлено.

 

Задача 2.

         Пацієнт 30 років, працівник шахти, останні два місяці три рази лікувався з приводу респіраторної інфекції. Фельдшер здоровпункту з’ясував, що останні два місяці пацієнта турбує субфебрильна температура, слабкість, пітливість, зниження апетиту, кашель з виділенням невеликої кількості харкотиння з прожилками крові.

         Об’єктивно. Шкірні покрови звичайного кольору, видимі слизові блідо-рожеві. При перкусії над легенями справа в верхніх відділах притуплення перкуторного звуку, при аускультації над цією ділянкою – дрібно- та середньопухирчасті хрипи. З боку серцево-судинної системи і органів травлення патології немає.

         Фельдшер рекомендував рентгенологічне дослідження На рентгенограмі: справа у верхньому сегменті - вогнище негомогенного затемнення легеневої тканини округлої форми.

 

Задача 3

Хворий Д., 28 років, звернувся до фельдшера ФАПу зі скаргами на підвищення температури тіла вечорами до 37,3°С, пітливість вночі, наполегливий сухий кашель, загальну слабкість, поганий апетит.

 Працює механізатором, в колективі один співробітник лікується з приводу туберкульозу легень.

Об'єктивно. Температура тіла - 37°С. Загальний стан задовільний. Шкіра чиста, волога. При перкусії грудної клітини справа в ділянці 2-3 міжребір’я визначається притуплення перкуторного звуку, при аускультації - дихання в цій ділянці з бронхіальним відтінком, вислуховуються поодинокі сухі хрипи. Тони серця приглушені, ритмічні. Пульс  94 за хвилину. АТ 115/80 мм рт.ст. Абдомінальної патології не виявлено.

 

Задача 4

Хворий А., 48 років, звернувся до фельдшера ФАПу зі скаргами на кашель з кров’янистим харкотинням, майже постійний, загальну слабкість, поганий апетит, підвищення температури тіла  до 38°С. Вважає себе хворим  2 місяці.

Об'єктивно. Температура тіла – 38,2°С. Загальний стан середньої важкості. Зниженого харчування. Шкіра чиста, волога. Міжреберні проміжки справа втягнені, грудна клітина відстає в акті дихання справа. При перкусії грудної клітини справа в ділянці 2-3 міжреберних проміжків визначається тимпанічний звук, при аускультації дихання в цій ділянці амфоричне. На інших ділянках справа - поодинокі сухі та вологі хрипи, зліва послаблене дихання. Тони серця приглушені, ритмічні. Пульс - 94 за хвилину. АТ - 115/80 мм рт. ст. Живіт м’який, безболісний. Печінка – у краю реберної дуги.