Ісаєнко О.А. Предмет Внутрішня медицина Дата 13.06.2022р. Група 3 – Б л/с Лекція№6 Нирковокам’яна хвороба. Хронічна ниркова недостатність.

 

Викладач	Ісаєнко О.А.
Предмет	Внутрішня медицина
Дата	13.06.2022р.
Група	3 – Б  л/с
Лекція№6	Нирковокам’яна хвороба. Хронічна ниркова недостатність.

                                              

Схема дистанційного  заняття: 

Ознайомитись  зі змістом лекції і записати конспект лекції:

План:

1.Нирковокам’яна хвороба.

2.Хронічна ниркова недостатність. 

Нирковокам’яна хвороба.

Захворювання, яке характеризується утворенням каменів у сечовивідних шляхах.

Камені можуть бути від піска,що складається з кришталів солей сечової,фосфорної,щавельної кислоти до великого яйця(2кг).                                                                               

 По складу камені бувають:                                                                                       урати(складаються із солей сечової кислоти);                                                    

фосфати(із солей фосфорної кислоти);                                                                         -оксалати(камені складаються із солей щавельної кислоти);                             

 -карбонати(із солей вугільної кислоти).                                                                     

В залежності від кількості каменів-поодинокі і чисельні.

Причини нирковокам’яної хвороби:

Етіологія не з’ясована, але встановлено,що каменеутворенню сприяють: інфекція сечовивідних шляхів,травми нирок і крововиливи в ниркову тканину, порушення уродінаміки(аномалії сечових шляхів, порушення інервації), мінерального обміну (гіперпаратіреоз), авітамінози, різкі зміни pH сечі.   

Сприятливі фактори: Спадковість, зловживання їжі багатої на пуринові основи (м’ясо, субпродукти ), авітаміноз А, зменшення вживання води, вода з підвищенним вмістом солі, вагітність.

Патогенез:

Випадіння солей в осадок можливо при підвищенні їх конценрації в сечі або при зменшенні їх розчиненості.В більшості випадків виділення солей з сечі і камнеутворення виникають навколо органічного”ядра”,яким можуть бути злущені клітки мискового епітелія, скупчення епітелія, кров’яний згусток і т.д. При pH менше 6,5-кислі солі,при pH більш 7-лужні солі.Камені розміщуються у чашечках, мисках, утрудняють відтікання сечі,травмують слизову оболонку, викликають її запалення, а при закупорці сечоводу розвивається гідронефроз, піонефроз.     

  Камені травмують слизову сечовивідних шляхів, виникає рефлекторний спазм гладкої мускулатури, що обумовлює виникнення болю. Каменці, згустки білка, крові, гною порушують прохідність сечовивідних шляхів (обтурація), внаслідок чого сеча скопичується у мисках, давить на стінку (гідронефроз), що посилює біль.

Паталогоанатомічні особливості нирковокам’яної хвороби:

Слизова травмована,рубці,миски і чашечки деформовані.

Клінічні ознаки нирковокам’яної хвороби:

Клініка проявляється нирковою колікою,а може бути і безсимптомний преребіг.

Початок раптовий,сильний біль у поперековій ділянці, нудота, блювання, дізурія, іррадіація болю вниз живота, стегно, статеві органи. Метеоризм, затримка сечовиділень, спрага, блідість шкіри, тахікардія, позитивний симптом Пастернацького.

При  огляді: асиметрія поперекової ділянки.    

Хвороба може перебігати з постійним тупим болем у поперековій ділянці,позитивним синдромом Пастернацького.

Особливості  обстеження нирковокам’яної хвороби:

В сечі- гематурія,протеїнурія,зміна кольору сечі.                              Рентгенологічні дослідження-оглядова урографія, екскреторна урографія, УЗД нирок і сечовивідних шляхів.

-Загальний аналіз крові, сечі.

- Біохімічний аналіз крові – сечовина, креатинін, загальний білок, білкові фракції, електроліти, глюкоза..

            В клінічному аналізі крові – лейкоцитоз, ШОЕ підвищена.

1.      Ускладнення  :

-ГНН

-Гідронефроз

-Піонефроз

-Абсцес нирки

-Гнійний паранефрит

Лікування нирковокам’яної хвороби:

• 1.Хірургічне-видалення каменів.                                                   
•  2.Ультразвукове дроблення.                                                             
•  3.Консервативне.                                                                                  
•   Дієта-при уратах молочно-рослинна дієта,при оксалатах не можна вживати кави,какао,шпінату,при фосфатах-м’ясна дієта,виключити молоко.

4.Ударно-хвильова літотрипсія                                        

• 5.Електрогідравлічне дроблення.                                                      
• 6.Відвари трав: кукурудзяні рильця,березові бруньки,шпориш,шипшина.                                          
• 7.Відходженню каменів сприяє оліметін. 

Принципи  профілактики нирковокам’яної хвороби:

 Для профілактики камнеутворення цистенал-4-5 крапель на цукор за 30 хв до їжі декілька місяців,настій кореня марени красильної.

• 1.Вживати добру воду в фізіологічній кількості.  
•  2.Раціональне харчування.                                                             
•  3.Здоровий спосіб життя.

 

Напад ниркової кольки

Нападоподібний біль у поперековій ділянці з іррадіацією в стегно, по ходу сечоводів, у статеві органи,затримка сечовиділення, нудота, блювання, часте болісне сечовипускання, пацієнт неспокійний, не знаходить собі місця, макрогематурія.

Невідкладна допомога ниркової коліки

Головна задача--покласти теплу грілку на поперекову ділянку або гаряча ванна

-зняти спазм і знеболити- спазмолітики,анальгетики,паранефральна новокаїнова блокада, якщо приступ не купірується,то госпіталізація в хірургічне відділення.

Питання для самоконтролю.

Рішення ситуаційних задач.

            Задача №1

Фельдшера  викликали до чоловіка 47 років, який скаржиться на нападоподібний біль у лівій поперековій ділянці з іррадіацією в статеві органи. Пацієнт постійно змінює положення тіла, але полегшення не відчуває.

1.Найімовірніший попередній діагноз?

2.Етіологія, патогенез,клініка,діагностика, лікування, профілактика

            Задача №2

Хворий 46 років,  звернувся до фельдшера ФАПу  зі скаргами на сильні болі в правій половині живота,  поперековій ділянці справа, які віддають в калитку, стегно, часте болюче сечовиділення невеликими порціями, блювання. Об’єктивно:  хворий стогне, неспокійний. Шкіра бліда, волога, температура тіла 36,9^оС. Пульс 92 уд/хв.. Живіт здутий, болючий при пальпації в правій половині. Симптом Пастернацького позитивний справа. Вкажіть найбільш імовірний діагноз?

 

 

Хронічна ниркова недостатність

Це клініко-лабораторний симптомокомплекс,зумовлений порушенням екскреторної і інкреторної функції нирок.

Причини ХНН:

                                                          

1)хронічні захворювання нирок                                                      

 2)хронічні захворювання серцево-судинної системи                         3)системні захворювання                                                            

4)ендокринні захворювання

Патогенез ХНН:

Основні патогенетичні ланки.                                                     

1) порушення видільної функції нирок і затримка продуктів азотистого обміну-сечовини,сечової кислоти,креатиніну,фосфатів.                                                          2) токсичний вплив речовин на ЦНС та інші органи і тканини.  

3) порушення електролітного обміну(гіпокальціємія,гіперкаліємія)                                              4) порушення водного балансу                                                       

 5) порушення кровотворної функції нирок,розвиток анемії      

6) порушення кислотно-лужної рівноваги(метаболічний ацидоз)       

7) артеріальна гіпертензія                                                                   

8) тяжкі зміни у всіх органах і тканинах

Клінічні ознаки ХНН:

Спочатку  поліурія, ніктурія, гіпоізостенурія, анемія (слабкість, сонливість, втомлюваність, апатія, м’язкова слабкість).                                      

     Пізніше-олігурія, затримка азотистих шлаків і з’являються ознаки уремії (інтоксикація організма продуктами життєдіяльності).Спостерігаються ураження кістково-суглобової системи-біль у кістках, накопичення рідини у суглобах. У легенях-вислуховуються вологі хрипи,може розвиватись уремічний набряк легень, плеврит, пневмонії. Під час розвитку ацидозу виникає шумне дихання, розвивається серцева недостатність, серцева астма, аритмії, ураження судин сітківки, шум тертя перикарду (при розвитку перикардиту).Аміачний (уремічний ) запах у видихаємому повітрі, розвиваються гастрит і коліт.Знижується температура, анемія розвивається, геморагічний діатез.                                                                               

 БАК: Збільшення залишкового азоту,креатініну,сечовини

Лікування  ХНН:

1)Обмеження білка.                                                                                            2)Високий калораж за рахунок жирів і вуглеводів(висококалорійна низькобілкова дієта), 20-30 г білка на добу.                                                      3)Обмеження солі при набряках і гіпертонії.

-сорбенти: ентеродез,ентеросгель.

-кишковий і шлунковий діаліз: сифонні клізми, промивання кишечника, шлунка, стимуляція виділення калу.

-протиазотемічні препарати: леспенефрил або леспефлан, хофітол в/в 5-10мл, дуфулак.  

-корекція ацидозу: натрія гідрокарбонат 100-150 мл, натрія лактат 100-200мл  10% або цитрат натрія( протипоказані  при серцевій недостатності, набряку легень, артеріальній гіпертензії), у цих випадках перевагу надають карбонату кальцію 1-2 г  4-6 раз на добу; Пероральні антациди-(гідроокис алюмінію), ацидоз є показанням до гемодіалізу.

Корекція гіперкаліємії – глюкоза 10-20% з інсуліном

Корекція артеріальної гіпертензії

Лікування остеодистрофії-кальцемін 1таб на добу                                        

4) Лікування інфекційних ускладнень - антибіотики без нефротоксичних ефектів- фторхінолони, макроліди, цефалоспорини, напівсинтетичні пеніциліни.

Протипоказані - глюкокортікоїди,антикоагулянти.                                             5)Призначають анаболічні препарати- ретаболіл 1мл 5% олійного розчину в/м 1раз в 2-3 тижні, метандростенолон 0,005  1-2 таб. на добу,

метіландростендіол 0,005г. Вони підвищують синтез білка і зменшують розпад білка. Побічна дія-підвищення АТ.

6)В/в крапельно 100мл 1,5-2% розчин натрія гідрокарбонату, манніт або маннітол. Для корекції гіпокаліємії-в/в-1% розчину KCL.                   

 7. Сечогінні-діхлотіазід.                                                                                            

 8.При анемії-еритроцитарна маса 1 раз в 5 днів, амінокислоти, препарати      заліза                                      

 9)Дезінтоксикація-Неогемодез, промивання кишок, дуоденальне зондування, серцеві препарати.

Екстракорпоральні методи лікування:                                                    гемодіаліз.

           -перитонеальний діаліз

-гемосорбція

-гемофільтрація

-трансплантація нирки

Уремічна кома

Симптоми уремічної коми :

Початок поступовий.З’являється слабкість,в’ялість,головний біль, нудота, свербіж шкіри, безсоння.Сонливість переходить у кому.Шкіра суха,бліда,набряк обличчя,кінцівок.Зіниці вузькі,фібрилярні тремтіння м’язів,інколи судоми.Сухожильні рефлекси знижені, геморагічний синдром.З рота чутно запах аміаку(уремічний), дихання глибоке спочатку, потім поверхневе неправильне, АТ підвищений, олігурія чи анурія.

Невідкладна допомога при уремічній комі:

-Забезпечити прохідність дихальних шляхів

-Інгаляція кисню

-При неадекватній вентиляції –ШВЛ, інтубація трахеї

-Введення великої кількості рідини:40%-40мл глюкози,5%-500мл глюкози,200мл- 4% гідрокарбонату натрія(корекція ацидозу) 

- При нестримному блюванні-церукал 10-20 мг в/в, атропіну сульфат 0,1% 1мл в/в                                                

-Промивання шлунку-2% гідрокарбонату натрія, сифонна клізма.                                                                        -При збудженні клізма з 50мл-3% хлоралгідрату.   

-При порушенні дихання-еуфілін 2%-10мл в/в.

-Сечогінні: 2мл лазиксу в/в.

-Транспортування в реанімаційне відділення

 -Гемодіаліз

 

Питання для самоконтролю.

Рішення ситуаційних задач.

Задача  №1

Пацієнт А., 37 років, поступив у стаціонар зі скаргами на головний біль, нудоту, блювання,, схуднення,різку слабкість,погіршення зору,періодичні проноси. У минулому часто хворів на ангіни.Протягом 10 років виявляється підвищення АТ.

Об’єктивно: стан тяжкий, шкіра суха, із сірим відтінком. На шкірі тулуба, нижніх кінцівок висипання петехіально-синцевого типу, слизові оболонки бліді, язик обкладений коричневим нальотом. Добовий діурез -700 мл.

Аналіз сечі: відносна густина – 1008,білок -1,021 г/л,лейкоцити-5-7 у полі зору, еритроцити 15-20 у полі зору вилужені,циліндри гіалінові, воскоподібні.

Аналіз крові: ер.-2,6  , л. 12 тис.,гемоглобін 87г/л, ШОЕ 33 мм/год

1.Ваш діагноз?Обгрунтуйте його.

2.Яке розвинулось ускладнення захворювання?

3.Яка діагностика ?

4.Лікування і профілактика.

 

Задача № 2

Хворий 35 років скаржиться на слабкість, сухість у роті, свербіння шкіри, часте     сечовипускання, нудоту, блювання, погіршення зору. Захворюванням нирок страждає             20 років. При обстеженні шкіра суха «припудрена», язик обкладений бурим нальотом, відчувається аміачний запах із рота. Тони серця глухі, шум тертя перикарду Р 100в 1 хв, АТ 180/90 мм. рт.ст, сечовина та креатинин крові підвищені. Який найбільш ймовірний діагноз?

 

            Задача № 3

Хворий 17 років знаходиться в реанімаційному відділенні. Помилково випив оцтову кислоту. Скаржиться на слабкість, свербіння шкіри, сонливість. Стан тяжкий, шкіра суха. Обличчя одутле, запах аміаку з рота. АТ 180/100 мм рт.ст., пульс 105/хв. Добовий діурез 250 мл. Який метод лікування буде найбільш ефективний для цього хворого? 

 

 

 

 

 

Література :

Основна:

1. Внутрішня медицина: Терапія: підручник / Н.М. Середюк, І.П. Вокалюк. Київ., 2010.686с.

Додаткова:

1. Круглікова В.М., Шевцова Л.І. Практикум із внутрішніх хвороб у      модулях. — Київ: Медицина, 2008.312с